国内価格表⇒●
一括前払い購入申し込み書　商品に送付されている用紙のどちらでも使用可能
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　平成 19年　月　日

住所〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　，

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ，
ご購入個数、（A）20㍑　　　箱 （B）１０㍑×2　　箱　 販売店名　熊本阿蘇日田天領水販売店

商品到着日をご記入の上ファックスでお送り下さい。FAX専用（0967-34-1663）
月/配達日 　　1日 　　5日 　　10日 　　15日 　　20日 25日 月計個数
1月 . .. . . . . .
2月 .. .. .. .. .. .. .
3月 .. .. .. .. .. .. .
4月 .. .. .. .. .. .. .
5月 .. .. .. .. .. .. .
6月 .. .. .. .. .. .. .
7月 .. .. .. .. .... .. .
8月 .. .. .. .. .. .. .
9月 .. .. .. .. .. .. .
10月 .. .. .. .. .. .. .
11月 .. .. .. .. .. .. .
12月 .. .. .. .. .. . .
備考欄　　　　上記配送日以外の希望があればこちらの欄にご記入くださ。

 合計　　 箱

一括前納申し込み用紙　　　　　　　　　国内価格表⇒●

お申し込み個数は【２㍑10箱、１０㍑×2、は1セットとなっています】

株式会社日田天領水より支払いに付いては初回商品到着時に振込用紙を郵送致しまので一括前納振込みとなります
熊本阿蘇日田天領水販売店より　　〒869-2223熊本県阿蘇市竹原330　　
TEL　 0967-34-1670　 FAX　0967-34-1663
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